大麻素医学真正的起点就在这里。它不是从治愈癌症或保健宣传开始的，而是从一个具体、可测量、令人痛苦的问题开始的：患者在化疗期间呕吐不止。20世纪70年代和80年代的试验显示，一种大麻素的效果优于当时的止吐药。这些研究促成了全世界最早获批的大麻素药物。之后发生的事情，则常常被略过不提。
这不是更换任何止吐药物的理由。 化疗期间的恶心控制，由肿瘤治疗团队根据具体化疗方案的致吐风险来制定。如果恶心没有得到控制，正确做法是告诉治疗团队，而不是自行用其他东西替代。在泰国，大麻花属于管控草药，须由获授权的执业者通过 PT 33 处方表开具。
1. 为什么这一适应症与其他适应症不同
在"医用大麻"名义下讨论的几乎所有其他内容，都处于从"有一定道理"到"未经证实"这一区间中的某个位置。这一适应症的不同之处具体而且可以核实：早在四十年前，它就通过常规监管程序产生了获批药物，而且至今仍出现在主流肿瘤学指南中。
它也清楚地体现了本论坛反复强调的一个区别。控制恶心属于症状管理，与肿瘤本身毫无关系。一种能让患者在化疗周期中吃得下、不吐出来的治疗，确实很有价值，但它与治疗癌症完全是两回事。正因为其主张很克制，这种价值才是真实的。关于更广泛的癌症话题，请参阅论坛主题1308。
食欲减退和恶病质是相关但独立的适应症，其机制不同，证据基础也不同，本文不涉及。
2. 化疗引起的恶心和呕吐究竟是什么
CINV 并非单一现象，不同阶段的治疗方法也不同。
| 阶段 | 时间 | 主要机制 |
|---|---|---|
| 急性期 | 化疗后约24小时内 | 肠道肠嗜铬细胞释放血清素（5-HT3），经迷走神经传入纤维向脑干传递信号 |
| 延迟期 | 约24小时后起，可持续数天 | P物质作用于中枢的神经激肽-1（NK1）受体 |
| 预期性 | 下一周期开始之前 | 既往周期控制不佳后形成的一种习得性条件反射 |
由此可以得出两点，二者都比选择哪种药物更重要。第一，不同阶段对不同类别的药物有反应，因此一种止吐药不能与另一种随意互换。第二，预期性恶心是由既往周期控制不足造成的，所以把第一个周期处理好，是整个领域中最有效的一项干预措施。
协调呕吐的脑干区域（包括迷走神经背侧复合体）存在大麻素受体，这被认为是大麻素止吐作用的机制基础。这条通路不同于血清素和P物质通路，这种差异或许可以解释为什么在那些药物无效时，大麻素有时能起作用。这只是一种合理的解释，尚未得到证实。
3. 早期临床试验
确立这一疗效的试验开展于20世纪70年代至80年代初。当时可用的止吐药包括丙氯拉嗪和甲氧氯普胺，化疗恶心的控制效果常常差到患者因此放弃治疗。
那个年代的多项试验报告称，大麻素的效果优于较老的止吐药，其中也包括儿童患者。在儿童中，已发表的对照研究大多测试的是大麻隆，而非口服THC。一项纳入30名儿童的随机、双盲交叉试验显示，使用大麻隆的周期中有70%干呕和呕吐得到改善，而使用丙氯拉嗪的周期为30%；大麻隆组的头晕、嗜睡和情绪变化更多（Chan 等，Pediatrics，1987）。另一项规模较小的交叉试验发现，大麻隆减少呕吐和恶心的效果优于多潘立酮，同样伴有更多的嗜睡和头晕（Dalzell 等，Archives of Disease in Childhood，1986）。那一时期的试验足以支持监管审批。
4. 药物获批
大麻隆是一种合成大麻素类似物，于20世纪80年代初在加拿大获批，并于1985年获得FDA批准。屈大麻酚是口服胶囊剂型的合成Delta-9-THC，于1985年获得FDA批准，用于对常规止吐药无反应的患者的化疗引起的恶心和呕吐。其第二个适应症，即与艾滋病体重减轻相关的厌食症，于1992年增加。
这两种药物都没有被批准为一线止吐药。两者都是剂量明确的口服单一合成化合物。它们都不是大麻，其获批也不适用于大麻。我们另有一篇关于已获批大麻素药物的文章，详细介绍了屈大麻酚和大麻隆的完整资料。
5. 之后发生了什么——通常被略去的部分
从20世纪80年代获批至今，止吐治疗被两类药物彻底改变，而在开展大麻素试验时这两类药物还不存在：5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼及其后续药物）和NK1受体拮抗剂（阿瑞匹坦及其后续药物），通常与一种皮质类固醇联合使用。此后，奥氮平也成为另一个标准选择。
1980年前后大麻素所胜过的对照药物，已不是今天患者会用到的对照药物。这并不会追溯性地否定那些早期试验，而是改变了这一发现的定位。大麻素从"优于我们现有的药物"变成了"在现有药物无效时的一个选择"。
指南正是这样定位它们的。**NCCN肿瘤临床实践指南：止吐（第2.2025版）**将屈大麻酚列为暴发性或难治性恶心和呕吐的可选药物之一。NCCN指南版本更新频繁，请查阅最新版本。**ASCO止吐指南更新（2017年）**推荐将FDA批准的大麻素屈大麻酚或大麻隆用于对标准止吐药耐药的恶心和呕吐，并认为现有证据不足以推荐在这一情况下使用医用大麻。ASCO于2020年再次更新了止吐指南。以上所有推荐都属于二线或更后线的定位，适用于标准预防措施被证明不足之后，而不是用来替代标准预防。
2024年，情况又有了进一步变化。ASCO成人癌症患者大麻和大麻素指南（2024年）指出，在按指南进行预防后仍出现难治性CINV的成人患者，可在其止吐方案中加用屈大麻酚、大麻隆或经质量控制的口服1:1 THC:CBD提取物，作为附加用药而非替代用药。ASCO将该推荐的强度评为弱。支持提取物选项的主要试验，是一项在难治性CINV患者中使用口服THC 2.5 mg/CBD 2.5 mg胶囊的随机、安慰剂对照交叉试验（Grimison 等，Annals of Oncology，2020）。完全缓解率从安慰剂组的14%提高到THC:CBD组的25%。31%的受试者报告了中度或重度的大麻素相关副作用，如镇静、头晕或定向障碍；大多数受试者更倾向于THC:CBD而非安慰剂。
没有改变的是证据等级。**证据支持的是药用大麻素和成分明确、经质量控制的口服提取物。**对于吸食、吸入或未受监管的大麻花，该适应症中的证据仍然最为薄弱，也没有任何指南推荐以其为依据。
6. 从两个方向客观解读
**需要避免的夸大说法：**大麻是对化疗患者普遍有效的经证实的止吐药。得到支持的是特定的大麻素产品，即两种获批的合成化合物，以及自ASCO 2024年指南起的经质量控制的口服THC:CBD提取物，作为难治性病例的附加用药。
**需要避免的低估说法：**大麻素在肿瘤学中没有任何有证据支持的作用。在这里，在指南中，作为二线治疗，它们确实有作用。对于针对大麻提出的几乎任何其他主张，都很难这样说。
这两种错误都很常见，而第二种错误往往出自那些对第一种错误产生反感的人。
7. 给患者和照护者的实用要点
**如果恶心没有得到控制，请告诉肿瘤治疗团队。**这是一个可以治疗的问题，还有多种选择可用，而团队只有在知情的情况下才能采取行动。某一周期恶心控制不佳，会通过预期性恶心使下一周期更加困难。
**不要自行替换。**擅自加用或更换任何东西，既有可能失去现有的控制效果，也可能产生药物相互作用。大麻素经细胞色素P450系统代谢，而癌症患者通常同时使用多种经相同酶清除的药物。免疫治疗是需要让团队知情的一个特别原因。一项纳入140名接受纳武利尤单抗治疗患者的回顾性观察研究显示，使用大麻者的缓解率为15.9%，未使用者为37.5%，而无进展生存期和总生存期无显著差异（Taha 等，The Oncologist，2019）。作者强调需要开展前瞻性研究。这并不能证明存在危害，但足以构成告知团队、而不是自行猜测的理由。
**在这一人群中，污染问题比几乎任何其他患者群体都更重要。**化疗患者常常免疫功能低下，而未受监管的大麻存在已有记录的霉菌和细菌风险，其中吸入途径最令人担忧。所使用的任何产品都应来自受监管的渠道，并经过批次检测。
了解大麻素剧吐综合征。有一种病症是由经常使用大麻本身引起的周期性呕吐，其典型特征是热水淋浴可暂时缓解，而且增加大麻用量无效，只有停用后才会消退。对于已因其他原因呕吐的患者，这种情况很容易被忽视，而增加用量这种本能反应会使其加重。
8. 在泰国
这里最相关的一点是：医疗服务厅关于大麻医疗用途的指南将化疗引起的恶心和呕吐列为大麻产品被认为有益的病症之一。这使CINV位于该指南证据等级最高的一组，与难治性癫痫、多发性硬化症痉挛和神经病理性疼痛等病症并列。这与上述国际指南一致。但这并不意味着大麻成为一线止吐药，任何使用都应纳入肿瘤治疗团队的方案之中。
大麻花本身仍然是泰国卫生部《管控草药（大麻）公告》佛历2568年所规定的管控草药，只能通过 PT 33 表格开具。处方规定请参阅主题1358。
屈大麻酚或大麻隆是否已在泰国注册并可获得，与大麻花能否开处方是两个不同的监管问题。请向主治肿瘤科医生或医院药房核实，不要想当然。国外的获批并不等于泰国的注册。
如果您或您照顾的人在泰国接受过化疗：恶心控制是在第一个周期之前就讨论过，还是在出现问题后才讨论？证据表明，第一个周期决定了其余周期的情况，因此了解这里这类沟通的常规程度是很有意义的。
参考文献
- 美国FDA。Marinol（屈大麻酚）胶囊，处方信息。https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2026/018651s036lbl.pdf
- 美国FDA。Cesamet（大麻隆）胶囊，处方信息。
- Chan HS et al. Nabilone versus prochlorperazine for control of cancer chemotherapy-induced emesis in children: a double-blind, crossover trial. Pediatrics 1987;79(6):946-952. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3035479/
- Dalzell AM et al. Nabilone: an alternative antiemetic for cancer chemotherapy. Arch Dis Child 1986;61(5):502-505. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1777777
- Hesketh PJ et al. Antiemetics: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 2017.
- Hesketh PJ et al. Antiemetics: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol 2020;38(24):2782-2797. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32658626/
- Braun IM et al. Cannabis and Cannabinoids in Adults With Cancer: ASCO Guideline. J Clin Oncol 2024;42(13):1575-1593. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38478773/
- NCCN肿瘤临床实践指南：止吐，第2.2025版。nccn.org
- Grimison P et al. Oral THC:CBD cannabis extract for refractory chemotherapy-induced nausea and vomiting: a randomised, placebo-controlled, phase II crossover trial. Ann Oncol 2020;31(11):1553-1560. doi:10.1016/j.annonc.2020.07.020
- Taha T et al. Cannabis Impacts Tumor Response Rate to Nivolumab in Patients with Advanced Malignancies. Oncologist 2019;24(4):549-554. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30670598/
- 泰国卫生部医疗服务厅。คำแนะนำการใช้กัญชาทางการแพทย์（大麻医疗用途指南）。https://cpg.dms.go.th
Asiannabis 社区科普文章。本文仅为一般信息，不构成医疗建议，也不能作为更改任何止吐方案的依据。化疗期间的恶心控制由主治肿瘤团队制定。