Der Großteil der veröffentlichten Sicherheitsdiskussionen zu medizinischem Cannabis handelt davon, was es möglicherweise behandeln kann. Dieser Beitrag handelt davon, für wen es ungeeignet ist. Diese Liste ist kurz, sie ist gut beschrieben, und sie ist der Teil, den Patienten am häufigsten zuletzt recherchieren.
Bitte zuerst lesen. Nichts von dem, was unten steht, ist eine medizinische Beratung, und nichts davon ist ein Instrument zur Selbsteinschätzung. In Thailand ist die Cannabisblüte ein kontrolliertes Kraut gemäß der Bekanntmachung des Ministeriums für öffentliche Gesundheit über kontrollierte Kräuter (Cannabis) B.E. 2568. Sie darf nur gegen ein Rezept auf dem Formular PT 33 abgegeben werden, das von einer befugten Fachperson ausgestellt wurde. Jeder Punkt auf dieser Seite ist ein Grund, etwas mit dieser Fachperson anzusprechen. Er ist kein Grund, auf eigene Faust etwas zu beginnen, abzusetzen oder anzupassen. Ein verschriebenes Medikament abrupt abzusetzen kann gefährlicher sein als das Risiko, das man vermeiden möchte.
1. Zwei Begriffe, die nicht austauschbar sind
Eine Kontraindikation ist eine Situation, in der ein Arzneimittel überhaupt nicht angewendet werden sollte, weil der erwartete Schaden jeden erwarteten Nutzen übersteigt. Eine Vorsichtsmaßnahme (oder relative Kontraindikation) ist eine Situation, in der die Anwendung weiterhin angemessen sein kann, jedoch mit niedrigerer Anfangsdosis, engmaschigerer Überwachung, einem anderen Cannabinoid-Verhältnis oder einem anderen Applikationsweg.
Beim medizinischen Cannabis fällt nur sehr wenig absolut in die erste Kategorie. Das meiste gehört in die zweite, weshalb die ehrliche Fassung dieses Themas eine Liste von Gesprächen ist und keine Liste von Verboten. Die veröffentlichten Leitlinien sind zudem weniger gefestigt als bei älteren Arzneimittelklassen, weil die Datenbasis aus klinischen Studien dünner ist. Vieles von dem, was folgt, beruht auf Pharmakologie, Beobachtungsdaten und dem Konsens der Verschreibenden statt auf randomisierter Evidenz.
Das durchgehend zitierte Buch ist Martin Woodbridges A Primer to Medicinal Cannabis (Bedrocan, 2018), im Folgenden als der Primer bezeichnet. Es enthält Interviews mit einem niederländischen Schmerzmediziner und einem niederländischen Apotheker.
Zwei allgemeine Punkte prägen alles Weitere. Erstens haftet der größte Teil des psychoaktiven, psychiatrischen und kardiovaskulären Risikos an THC. Aus diesem Grund tendieren die Empfehlungen für Patienten mit höherem Risiko zu CBD-dominanten Zubereitungen mit niedrigem oder keinem THC-Gehalt. CBD ist jedoch nicht risikofrei. Es verursacht die meisten Wechselwirkungen zwischen Cannabinoiden und Arzneimitteln über CYP-Enzyme, und es wurde mit erhöhten Leberenzymen in Verbindung gebracht, insbesondere zusammen mit Valproat. Ein Wechsel zu einer CBD-dominanten Zubereitung erfordert daher ebenfalls eine Überwachung. Zweitens sind die meisten Nebenwirkungen dosisabhängig und abhängig vom Applikationsweg. Deshalb ist „start low, go slow“ (niedrig beginnen, langsam steigern) ein Standardrat in den Verschreibungsleitlinien (siehe Thema 1312).
2. Psychose oder schwere psychische Erkrankung in der Vorgeschichte
Dies ist die klarste und am durchgängigsten formulierte Vorsichtsmaßnahme in der Literatur, und hier unterscheiden sich die Quellen am wenigsten.
THC kann psychotische Symptome auslösen. Der Primer hält deutlich fest, dass medizinisches Cannabis bei Patienten mit eigener oder familiärer Vorgeschichte von Psychosen, anderen schweren psychiatrischen Erkrankungen oder Depression nicht angewendet werden sollte, da THC psychotische Symptome hervorrufen kann. Der im Primer interviewte Apotheker nennt Schizophrenie unter den bekannten Kontraindikationen. Als größte praktische Risiken bezeichnet er Intoxikation, das Auslösen psychotischer Symptome bei psychiatrischen Patienten und die Verschlechterung bestehender Depressionen.
Das Element der Familienanamnese ist der Teil, den Patienten am häufigsten abtun, und es ist nicht willkürlich. Das Risiko einer durch THC ausgelösten psychotischen Episode konzentriert sich auf Menschen mit einer zugrunde liegenden genetischen Anfälligkeit. Eine Familienanamnese ist ein grober, aber realer Marker für diese Anfälligkeit.
Depression und bipolare Störung sind stärker umstritten. Der Primer ordnet Depression der Seite „nicht anwenden“ zu, während andere Quellen sie als Vorsichtsmaßnahme betrachten, die eine Überwachung statt eines Ausschlusses erfordert. Unumstritten ist, dass die psychiatrische Vorgeschichte des Patienten vor der ersten Verschreibung auf den Tisch gehört und nicht erst nach einer schlechten Reaktion.
Was Sie mit der verschreibenden Fachperson ansprechen sollten: jede eigene Vorgeschichte von Psychose, Schizophrenie, bipolarer Störung, schwerer Depression oder psychiatrischer Aufnahme; jede familiäre Vorgeschichte derselben; jede frühere schlechte Reaktion auf Cannabis, auch wenn sie Jahre zurückliegt und im Freizeitkontext stattfand.
3. Herz-Kreislauf-Erkrankungen und koronare Herzkrankheit
Cannabinoide haben reale kardiovaskuläre Wirkungen, und diese laufen gleichzeitig in zwei Richtungen. Die akute Anwendung erhöht typischerweise die Herzfrequenz, während die periphere Vasodilatation durch Senkung des systemischen Gefäßwiderstands den Blutdruck senkt. Bei einem Herzen mit begrenzter Koronarreserve ist diese Kombination (höherer Sauerstoffbedarf, niedrigerer Perfusionsdruck) der Weg, auf dem Cannabis eine myokardiale Ischämie auslösen kann.
Der Primer hält fest, dass Patienten mit einer Herzerkrankung in der Vorgeschichte oder unter Herzmedikation medizinisches Cannabis meiden oder nur unter sorgfältiger ärztlicher Aufsicht anwenden sollten. Der niederländische Apotheker nennt Herzrhythmusstörungen und andere Herzerkrankungen unter den bekannten Kontraindikationen. Der im Primer interviewte niederländische Schmerzmediziner geht in Bezug auf einen bestimmten Applikationsweg noch weiter. Geraucht wird Cannabis mit einem erhöhten Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall in Verbindung gebracht, teils durch kardiovaskuläre Stimulation, teils durch Carboxyhämoglobin aus der Verbrennung. Seine Schlussfolgerung ist eindeutig: Rauchen wird nie empfohlen.
Dieser letzte Punkt trennt das Risiko des Wirkstoffs vom Risiko der Darreichungsform. Die Verdampfung entfernt Verbrennungsprodukte, aber sie beseitigt nicht die hämodynamischen Wirkungen von THC.
Was Sie mit der verschreibenden Fachperson ansprechen sollten: jede diagnostizierte Herzerkrankung, Herzrhythmusstörung, einen früheren Herzinfarkt oder Schlaganfall, Angina pectoris, unkontrollierten Bluthochdruck oder Herzmedikamente.
4. Lebererkrankungen
In der Leber werden Cannabinoide abgebaut. THC wird hauptsächlich über CYP2C9 metabolisiert, wobei auch CYP3A4 beteiligt ist; CBD wird über CYP2C19 und CYP3A4 metabolisiert. Eine eingeschränkte Leberfunktion bedeutet eine eingeschränkte Clearance, sodass eine Standarddosis zu einer höheren und länger anhaltenden Exposition führt als beabsichtigt.
Die Empfehlung lautet nicht „nicht anwenden“, sondern „überwachen und entsprechend dosieren“. Patienten mit Lebererkrankungen brauchen Aufsicht, damit sichergestellt ist, dass die Dosis ihre Stoffwechselkapazität nicht übersteigt. Auch eine auffällige Leberfunktion wurde als Nebenwirkung berichtet, vor allem bei CBD. In den Studien zu pharmazeutischem CBD (Epidiolex) traten erhöhte Leberenzyme überwiegend bei Patienten auf, die zusätzlich Valproat einnahmen. Das ist ein eigener Grund für Überwachung zu Beginn und im Verlauf. CBD ist hier nicht risikofrei: Es verursacht die meisten CYP-Wechselwirkungen und wurde mit erhöhten Leberenzymen in Verbindung gebracht, insbesondere zusammen mit Valproat, sodass ein Wechsel zu einer CBD-dominanten Zubereitung ebenfalls eine Überwachung erfordert.
Was Sie mit der verschreibenden Fachperson ansprechen sollten: Hepatitis, Zirrhose, Fettleber, jeden auffälligen Leberfunktionstest und alle anderen Arzneimittel, die über die Leber abgebaut werden, insbesondere Valproat.
5. Ältere Patienten
Ältere Patienten reagieren empfindlicher auf die psychoaktiven und neurologischen Wirkungen von THC. Sie reagieren auch empfindlicher auf orthostatische Hypotonie, den Blutdruckabfall beim Aufstehen, der Schwindel und Stürze verursacht und das gefährlichere Problem darstellt. Der Primer betont ausdrücklich, dass dies insbesondere für ältere Patienten gilt, die ohnehin sturzgefährdet sind, und für Patienten mit Demenz. Er fügt hinzu, dass ältere Patienten, wenn eine Cannabisbehandlung als angemessen erachtet wird, mit niedrigen Dosen beginnen sollten.
Zwei verstärkende Faktoren machen diese Gruppe schwieriger, als es die Pharmakologie allein vermuten lässt. Der erste ist die Polypharmazie: Ein älterer Patient nimmt mit höherer Wahrscheinlichkeit mehrere Arzneimittel ein, deren sedierende Wirkungen sich zu denen von Cannabis addieren. Der zweite ist ein Effekt der Arzneimittelwechselwirkung, den der niederländische Schmerzmediziner direkt beobachtet hat. Die Sedierung kann deutlich verstärkt werden, wenn Cannabinoide mit anderen das zentrale Nervensystem dämpfenden Substanzen wie Opioiden kombiniert werden. Diese Verstärkung ist bei älteren Patienten am ausgeprägtesten, und sowohl starke Schläfrigkeit als auch Halluzinationen wurden berichtet.
Ein Sturz ist bei einem Achtzigjährigen kein geringfügiges unerwünschtes Ereignis. Er ist oft der Beginn eines Abbaus, der sich nicht mehr umkehrt.
Was Sie mit der verschreibenden Fachperson ansprechen sollten: das Alter, jede Vorgeschichte von Stürzen oder Schwindel beim Aufstehen, kognitive Beeinträchtigung oder Demenz sowie eine vollständige Liste der aktuellen Arzneimittel einschließlich Schlaftabletten und Opioiden.
6. Substanzgebrauchsstörung in der Vorgeschichte
Gute Daten dazu, wie häufig sich eine Abhängigkeit entwickelt, wenn Cannabis als beaufsichtigtes, verschriebenes Arzneimittel angewendet wird, sind begrenzt, und das Risiko sollte nicht als null angenommen werden. Wenn ein Patient bereits früher Substanzen missbraucht hat, ist besondere Vorsicht geboten. Hochdosierte Langzeitanwendung kann zu Dosissteigerung, Missbrauch und Schaden führen. In der Praxis bedeutet dies konsequente Indikationskriterien sowie ein offenes Gespräch, falls ein Missbrauch erkennbar wird.
Der Entzug ist der Teil, der die Menschen überrascht. Ein abruptes Absetzen nach längerer Anwendung kann Unruhe, Reizbarkeit, Schlaflosigkeit, lebhafte Träume und verminderten Appetit verursachen. Das Cannabis-Entzugssyndrom ist eine anerkannte Diagnose im DSM-5, und es ist nicht selten. Eine Metaanalyse von 47 Studien mit 23.518 Teilnehmern mit regelmäßigem oder abhängigem Gebrauch von Cannabinoiden ergab eine Gesamtprävalenz von 47 %. Die Raten variierten je nach Setting: 17 % in bevölkerungsbasierten Stichproben, 54 % in ambulanten Stichproben und 87 % in stationären Stichproben (Bahji et al., JAMA Network Open, 2020). Die Symptome treten typischerweise innerhalb von etwa einer Woche nach dem Absetzen oder der Dosisreduktion auf.
Was Sie mit der verschreibenden Fachperson ansprechen sollten: jede Vorgeschichte von Substanzmissbrauch oder Abhängigkeit, einschließlich Alkohol; jede Phase intensiven Cannabiskonsums; und vor dem Absetzen einen Plan zum schrittweisen Ausschleichen statt eines abrupten Absetzens.
7. Kinder und Jugendliche
Von THC-haltigen Zubereitungen wird bei Kindern und Jugendlichen außerhalb spezifischer, von Fachärzten überwachter Indikationen im Allgemeinen abgeraten. Der im Primer zitierte Apotheker beschrieb die Grenzen des aktuellen Wissens unmissverständlich: Die möglichen Langzeitwirkungen auf Kinder sind weiterhin nicht bekannt.
Das bedeutet nicht, dass jedes Cannabinoid für Kinder tabu ist. Pharmazeutisches CBD ist ein zugelassenes Arzneimittel für bestimmte schwere Epilepsien im Kindesalter, das von Fachärzten verschrieben und überwacht wird (siehe Thema 1309). In beiden Fällen ist dies eine Entscheidung von Fachärzten innerhalb eines Facharztdienstes und liegt außerhalb des Rahmens eines Community-Forums. Wir besprechen hier keine pädiatrische Dosierung, und Leser sollten jedem gegenüber skeptisch sein, der es tut.
8. Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln
CBD hemmt mehrere Cytochrom-P450-Enzyme, sodass Cannabinoide die Blutspiegel anderer Arzneimittel erhöhen können, die über dieselben Stoffwechselwege abgebaut werden. Dokumentierte Folgen sind unter anderem:
- erhöhter INR-Wert und Blutungsrisiko unter Warfarin;
- ein ungefähr dreifacher Anstieg des aktiven Metaboliten von Clobazam (Produktkennzeichnung);
- erhöhte Tacrolimus-Spiegel, ungefähr dreifach in veröffentlichten Fallberichten.
Davon getrennt und häufiger begegnen Patienten der in Abschnitt 5 beschriebenen additiven Sedierung mit Opioiden, Benzodiazepinen, Schlaftabletten und Alkohol.
Die hier entscheidende Regel ist die einfachste: Die verschreibende Fachperson und der Apotheker brauchen die vollständige Liste, einschließlich rezeptfreier Produkte und Nahrungsergänzungsmittel.
9. Autofahren und Bedienen von Maschinen
In therapeutischen Dosen kann Cannabis Schwindel, Schläfrigkeit sowie eine Beeinträchtigung von Urteilsvermögen und Koordination verursachen. Patienten sollten unter dem Einfluss einer THC-haltigen Zubereitung weder Auto fahren noch Maschinen bedienen noch irgendetwas potenziell Gefährliches tun.
Die rechtliche Lage ist eine andere Frage als die der Sicherheit, und in mehreren Rechtsordnungen ist sie strenger. In den meisten australischen Bundesstaaten und Territorien ist es eine Straftat, mit jeglichem nachweisbaren Gehalt an THC zu fahren, mit begrenzten Ausnahmen. Tasmanien beispielsweise sieht eine Ausnahme (Rechtfertigung) für rechtmäßig verschriebenes medizinisches Cannabis vor. Der Nachweis kann die Beeinträchtigung in Speichel und Blut um Stunden bis Tage überdauern, bei häufigen Konsumenten im Urin noch länger. Ein Patient kann daher positiv getestet werden, nachdem jede Beeinträchtigung abgeklungen ist.
In Thailand verbietet das Verkehrsrecht das Fahren unter dem Einfluss berauschender Substanzen, und ein Rezept rechtfertigt keine Fahrt im beeinträchtigten Zustand.
10. Schwangerschaft und Stillzeit
Nicht empfohlen. THC erreicht den sich entwickelnden Fötus und wird in die Muttermilch ausgeschieden. Die Position des Primers lautet, dass medizinisches Cannabis in der Schwangerschaft nicht verschrieben werden sollte und während des Stillens nicht empfohlen wird.
11. Zusammenfassung
| Gruppe | Status | Das konkrete Bedenken |
|---|---|---|
| Eigene oder familiäre Vorgeschichte von Psychose / schwerer psychischer Erkrankung | Stärkste Vorsicht; für THC oft als „nicht anwenden“ formuliert | THC kann bei anfälligen Personen psychotische Symptome auslösen |
| Herzerkrankung, Herzrhythmusstörung, früherer Herzinfarkt oder Schlaganfall | Meiden oder nur unter enger Aufsicht anwenden | Erhöhte Herzfrequenz bei gesenktem Blutdruck → myokardiale Ischämie; Rauchen fügt Carboxyhämoglobin hinzu |
| Lebererkrankung | Anwendung mit Überwachung und reduzierter Dosis | Eingeschränkte Clearance → höhere, längere Exposition; erhöhte Leberenzyme vor allem mit CBD berichtet, insbesondere mit Valproat |
| Ältere Patienten | Vorsicht; niedrig beginnen, THC-arm bevorzugen | Orthostatische Hypotonie und Stürze; verstärkte Sedierung mit ZNS-Dämpfern |
| Substanzgebrauchsstörung in der Vorgeschichte | Vorsicht; konsequente Indikationskriterien; Überprüfung durch die verschreibende Fachperson | Dosissteigerung und Missbrauch; Entzug bei abruptem Absetzen (≈47 % der Menschen mit regelmäßigem oder abhängigem Gebrauch) |
| Kinder und Jugendliche | Nur spezialisierte Indikationen | Langzeitwirkungen von THC auf die Entwicklung unbekannt; pharmazeutisches CBD für bestimmte Epilepsien im Kindesalter zugelassen |
| Unter Warfarin, Clobazam, Tacrolimus, Valproat, Opioiden, Sedativa | Nicht ausgeschlossen; erfordert Überprüfung | CYP-Hemmung (hauptsächlich CBD), Leberenzyme, additive Sedierung |
| Autofahren, Maschinen, gefährliche Arbeiten | Nicht | Beeinträchtigung; zudem Nulltoleranz-Testgesetze in manchen Rechtsordnungen |
| Schwangerschaft und Stillzeit | Nicht empfohlen | Exposition des Fötus; Ausscheidung in die Muttermilch |
12. Was eine Kontraindikation nicht ist
Eine Kontraindikation ist kein Urteil über den Patienten, und sie ist ihrer Natur nach nicht dauerhaft. Ein Herzpatient, der von THC ausgeschlossen ist, kann ein Kandidat für eine CBD-dominante Zubereitung sein, mit eigenen Wechselwirkungs- und Leberkontrollen. Ein Patient mit familiärer Vorgeschichte von Psychosen ist dadurch nicht von jedem Cannabinoid ausgeschlossen. Ein Patient unter Warfarin ist nicht ausgeschlossen; er wird überwacht.
Was die Liste bewirkt, ist, die Entscheidung an die richtige Stelle zu verlagern. Jeder Punkt oben ist eine Information, die die verschreibende Fachperson braucht und nur erhält, wenn der Patient sie von sich aus mitteilt. Der häufigste Fehler in diesem Bereich ist nicht eine falsche Verschreibung, sondern eine unvollständige Anamnese. Meist hat der Patient nicht gedacht, dass eine zehn Jahre zurückliegende Episode, die Diagnose eines Großelternteils oder ein Nahrungsergänzungsmittel zählt.
Verwandte Themen: 1309 (pharmazeutisches CBD bei Epilepsie im Kindesalter), 1311, 1312 (start low, go slow) und 1358.
Wenn eine verschreibende Fachperson Ihre Behandlung aufgrund eines Punktes dieser Liste angepasst hat, etwa durch eine niedrigere Anfangsdosis, einen Wechsel zu einer CBD-dominanten Zubereitung oder eine Änderung des Applikationswegs, würde es anderen Lesern helfen, wenn Sie beschreiben, was sich geändert hat und warum. Bitte posten Sie keine Dosen. Posten Sie die Begründung.
Dieser Artikel ist eine allgemeine Information und keine medizinische Beratung. Er ist kein Ersatz für die Beurteilung durch eine Fachperson, die zur Verschreibung gemäß PT 33 befugt ist.