已发表的医用大麻安全性讨论，大多关注它可能治疗什么。本文关注的则是它不适合谁。这份名单不长，相关描述也很充分，却往往是患者最后才去了解的部分。
请先阅读本节。 以下内容均不构成医疗建议，也不是自我评估工具。在泰国，根据《公共卫生部关于管控草药（大麻）的公告》（佛历2568年），大麻花属于管控草药，只能凭授权执业医师开具的 PT 33 表格处方供应。本页列出的每一项，都是你应当与该执业医师提出讨论的理由，而不是你自行开始、停止或调整任何用药的理由。突然停用处方药，其危险可能大于你想要规避的风险。
1. 两个不可混用的术语
禁忌症是指某种药物完全不应使用的情形，因为预期危害超过任何预期获益。注意事项（或相对禁忌症）是指仍可能适合使用的情形，但需要降低起始剂量、加强监测、改用不同的大麻素配比或不同的给药途径。
在医用大麻领域，绝对属于第一类的情况非常少。大多数情况属于第二类，因此，如实地讨论这个话题，得到的是一份需要沟通的事项清单，而不是一份禁止令清单。由于临床试验基础较薄弱，已发表的指南也不如较老药物类别的指南那样成熟。下文的大部分内容依据的是药理学、观察性数据和处方医师共识，而非随机对照证据。
全文引用的书籍是 Martin Woodbridge 所著的 A Primer to Medicinal Cannabis（Bedrocan，2018），下文简称**《入门》**。书中收录了对一位荷兰疼痛科医生和一位荷兰配药药师的访谈。
有两点总体原则贯穿下文所有内容。第一，大部分精神活性、精神科和心血管风险都与 THC 相关。因此，针对高风险患者的指南倾向于使用以 CBD 为主、低 THC 或不含 THC 的制剂。不过，CBD 并非没有风险。大多数大麻素–药物相互作用都由 CBD 通过 CYP 酶引起，而且 CBD 与肝酶升高有关，尤其是与丙戊酸盐合用时。因此，改用以 CBD 为主的制剂同样需要监测。第二，大多数不良反应与剂量和给药途径相关。这正是“低起始、慢加量”成为处方指南标准建议的原因（见主题 1312）。
2. 精神病史或严重精神疾病史
这是文献中最明确、表述最一致的注意事项，也是各来源分歧最少的部分。
THC 可诱发精神病性症状。《入门》明确指出，有精神病、其他严重精神疾病或抑郁症个人史或家族史的患者不应使用医用大麻，因为 THC 可诱发精神病性症状。书中受访的配药药师将精神分裂症列为已知禁忌症之一。他认为实际中最大的风险是：中毒、在精神科患者中诱发精神病性症状，以及加重已有的抑郁症。
家族史这一项是患者最常忽视的部分，但它并非随意设定。THC 诱发精神病发作的风险集中在具有潜在遗传易感性的人群中。家族史虽是一个粗略的指标，但确实能反映这种易感性。
抑郁症和双相情感障碍的争议更大。《入门》将抑郁症归为不宜使用的一类，而其他来源则将其视为需要监测的注意事项，而非排除条件。没有争议的是：患者的精神病史应当在首次处方之前摆上桌面，而不是在出现不良反应之后。
*需要向处方医师提出的事项：*任何精神病、精神分裂症、双相情感障碍、重度抑郁症或精神科住院的个人史；任何相同情况的家族史；以往对大麻的任何不良反应，包括多年前在娱乐性使用中发生的反应。
3. 心血管疾病与冠状动脉疾病
大麻素确实具有心血管效应，而且会同时朝两个方向起作用。急性使用通常会加快心率，而外周血管扩张会降低全身血管阻力，从而降低血压。在冠状动脉储备有限的心脏中，这种组合（需氧量增加、灌注压降低）正是大麻可能诱发心肌缺血的机制。
《入门》指出，有心脏病史或正在使用心脏药物的患者应避免使用医用大麻，或仅在严密医疗监督下使用。这位荷兰药师将心律失常及其他心脏疾病列为已知禁忌症。书中受访的荷兰疼痛科医生则针对一种给药途径作了更进一步的说明。吸食大麻与心肌梗死和卒中风险增加有关，部分原因是心血管刺激，部分原因是燃烧产生的碳氧血红蛋白。他的结论毫不含糊：任何情况下都不建议吸食。
最后这一点将药物本身的风险与给药方式的风险区分开来。雾化可以去除燃烧产物，但无法消除 THC 的血流动力学效应。
*需要向处方医师提出的事项：*任何已确诊的心脏疾病、心律失常、既往心脏病发作或卒中、心绞痛、未控制的高血压，或正在使用的心脏药物。
4. 肝脏疾病
肝脏是清除大麻素的器官。THC 主要经 CYP2C9 代谢，CYP3A4 也参与其中；CBD 经 CYP2C19 和 CYP3A4 代谢。肝功能受损意味着清除能力受损，因此标准剂量会产生比预期更高、更持久的暴露。
相关指南并不是“不要使用”，而是“监测并相应调整剂量”。肝病患者需要在监督下用药，以确保剂量不超过其代谢能力。此外，已有报告将肝功能异常列为不良反应，主要见于 CBD。在药用 CBD（Epidiolex）的试验中，肝酶升高主要发生在同时服用丙戊酸盐的患者中。这是进行基线监测和随访监测的另一个理由。在这方面 CBD 并非没有风险：大多数 CYP 相互作用都由它引起，而且它与肝酶升高有关，尤其是与丙戊酸盐合用时，因此改用以 CBD 为主的制剂同样需要监测。
*需要向处方医师提出的事项：*肝炎、肝硬化、脂肪肝、任何异常的肝功能检查结果，以及其他所有经肝脏清除的药物，尤其是丙戊酸盐。
5. 老年患者
老年患者对 THC 的精神活性和神经系统效应更为敏感。他们对体位性低血压也更敏感，即站立时血压下降导致头晕和跌倒，这是更危险的问题。《入门》明确指出，这尤其适用于本已容易跌倒的老年患者以及痴呆患者。书中还补充说，如果认为大麻治疗合适，老年患者应从低剂量开始。
有两个叠加因素使这一群体的情况比单纯药理学所显示的更为复杂。第一是多重用药：老年患者更可能同时服用多种药物，其镇静作用会与大麻的镇静作用叠加。第二是这位荷兰疼痛科医生直接观察到的一种药物相互作用效应。当大麻素与阿片类药物等其他中枢神经系统抑制剂合用时，镇静作用可能显著放大。这种放大在老年患者中最为明显，已有严重嗜睡和幻觉的报告。
对一位八十岁的老人来说，跌倒并不是轻微的不良事件，它往往是一场不可逆转的衰退的开端。
*需要向处方医师提出的事项：*年龄、任何跌倒史或站立时头晕史、认知障碍或痴呆，以及目前所用药物的完整清单，包括安眠药和阿片类药物。
6. 物质使用障碍史
关于大麻作为受监督的处方药使用时产生依赖的频率，可靠数据有限，不应假定风险为零。如果患者既往有物质滥用史，则需要格外谨慎。长期大剂量使用可能导致剂量递增、滥用和伤害。在实践中，这意味着需要统一的适应症标准，并在发现滥用迹象时进行坦诚沟通。
**戒断反应是让人意外的部分。**长期使用后突然停用，可能引起坐立不安、易激惹、失眠、多梦和食欲下降。大麻戒断综合征是 DSM-5 中公认的诊断，而且并不罕见。一项纳入 47 项研究、23,518 名规律使用或依赖性使用大麻素的参与者的荟萃分析发现，总体患病率为 47%。不同场景下的比例各不相同：人群样本中为 17%，门诊样本中为 54%，住院样本中为 87%（Bahji 等，JAMA Network Open，2020）。症状通常在停用或减量后约一周内出现。
*需要向处方医师提出的事项：*任何物质滥用或依赖史，包括酒精；任何大量使用大麻的时期；以及在停用之前，制定逐步减量而非突然停用的计划。
7. 儿童和青少年
除专科医生监督下的特定适应症外，一般不建议儿童和青少年使用含 THC 的制剂。《入门》中引述的配药药师直白地描述了现有认知的局限：对儿童的潜在长期影响目前仍不清楚。
这并不意味着所有大麻素都禁止儿童使用。药用 CBD 是获批用于某些严重儿童癫痫的药物，由专科医生开具处方并监测（见主题 1309）。无论如何，这都是在专科服务体系内作出的专科决定，超出了社区论坛的讨论范围。我们在此不讨论儿童剂量，读者也应对任何讨论这一话题的人保持怀疑。
8. 与其他药物的相互作用
CBD 会抑制多种细胞色素 P450 酶，因此大麻素可能升高经相同途径清除的其他药物的血药浓度。已有记录的后果包括：
- 服用华法林时 INR 升高和出血风险增加；
- 氯巴占的活性代谢物增加约三倍（产品说明书）；
- 他克莫司浓度升高，在已发表的病例报告中约为三倍。
另外，更常见的是，患者会遇到第 5 节所述的与阿片类药物、苯二氮䓬类药物、安眠药和酒精的叠加镇静作用。
这里最重要的规则也是最简单的一条：处方医师和药师需要掌握完整的用药清单，包括非处方产品和保健补充剂。
9. 驾驶和操作机械
在治疗剂量下，大麻可能引起头晕、嗜睡以及判断力和协调能力受损。患者在含 THC 制剂的作用下，不应驾驶、操作机械或从事任何具有潜在危险的活动。
法律层面与安全层面是两个独立的问题，而且在一些司法管辖区，法律要求更为严格。在澳大利亚大多数州和领地，体内含有任何可检出水平的 THC 驾驶即属违法，仅有有限的例外。例如，塔斯马尼亚州对合法处方的医用大麻设有抗辩事由。在唾液和血液中，可检出时间可能比功能受损时间长数小时至数天；对于频繁使用者，尿液中的可检出时间更长。因此，患者在功能受损已经消退之后，检测结果仍可能呈阳性。
在泰国，交通法禁止在醉酒性物质影响下驾驶，而处方不能作为功能受损的抗辩理由。
10. 妊娠期和哺乳期
不建议使用。THC 可到达发育中的胎儿，并会分泌到母乳中。《入门》的立场是：妊娠期不应开具医用大麻处方，哺乳期也不建议使用。
11. 总结
| 群体 | 状态 | 具体关注点 |
|---|---|---|
| 有精神病 / 严重精神疾病的个人史或家族史 | 最严格的注意事项；常被表述为不应使用 THC | THC 可在易感个体中诱发精神病性症状 |
| 心脏病、心律失常、既往心肌梗死或卒中 | 避免使用，或仅在严密监督下使用 | 心率加快伴血压下降 → 心肌缺血；吸食还会增加碳氧血红蛋白 |
| 肝脏疾病 | 在监测下减量使用 | 清除能力受损 → 暴露更高、更持久；肝酶升高主要见于 CBD，尤其是与丙戊酸盐合用时 |
| 老年患者 | 谨慎；低起始，优先选择低 THC | 体位性低血压和跌倒；与中枢神经系统抑制剂合用时镇静作用放大 |
| 物质使用障碍史 | 谨慎；统一的适应症标准；处方医师审查 | 剂量递增和滥用；突然停用时出现戒断反应（规律使用或依赖性使用者中约 ≈47%） |
| 儿童和青少年 | 仅限专科适应症 | THC 对发育的长期影响未知；药用 CBD 获批用于某些儿童癫痫 |
| 正在服用华法林、氯巴占、他克莫司、丙戊酸盐、阿片类药物、镇静剂 | 不排除；需要审查 | CYP 抑制（主要为 CBD）、肝酶、叠加镇静作用 |
| 驾驶、操作机械、危险作业 | 不应进行 | 功能受损；部分司法管辖区还实行零容忍检测法规 |
| 妊娠期和哺乳期 | 不建议使用 | 胎儿暴露；分泌到母乳中 |
12. 禁忌症不意味着什么
禁忌症不是对患者的定论，其性质也并非永久不变。被排除使用 THC 的心脏病患者，可能适合使用以 CBD 为主的制剂，但需要进行相应的相互作用和肝脏检查。有精神病家族史的患者，并不因此被禁止使用所有大麻素。服用华法林的患者不会被排除，而是接受监测。
这份清单的作用，是把决策放到正确的位置。上面每一项都是处方医师需要、但只有患者主动告知才能获得的信息。这一领域最常见的问题不是处方错误，而是病史不完整。通常是患者认为十年前的一次发作、祖父母的一项诊断或一种保健补充剂不值一提。
相关主题：1309（药用 CBD 治疗儿童癫痫）、1311、1312（低起始、慢加量）和 1358。
如果处方医师因本清单中的某项情况调整了你的治疗方案，例如降低起始剂量、改用以 CBD 为主的制剂或更换给药途径，请描述发生了哪些变化以及原因，这会对其他读者有所帮助。请不要发布剂量，请分享其中的理由。
本文为一般性信息，不构成医疗建议，不能替代经授权依据 PT 33 开具处方的执业医师所作的评估。