已發表的醫用大麻安全性討論，大多聚焦於它可能治療什麼。本文談的則是它不適合誰。這份清單很短，內容也已有充分描述，卻往往是患者最晚才去研究的部分。
請先閱讀本段。 以下內容均非醫療建議，也不是自我評估工具。在泰國，依據《衛生部關於管控草藥（大麻）之公告 B.E. 2568》，大麻花屬於管控草藥，只能憑經授權醫事人員開立的 PT 33 表格處方供應。本頁列出的每一項，都是您應與該醫事人員提出討論的理由，而不是自行開始、停止或調整任何用藥的理由。突然停用處方藥物，可能比您想避免的風險更危險。
1. 兩個不可互換的詞
禁忌症是指完全不應使用某種藥物的情況，因為預期的傷害超過任何預期的益處。注意事項（或稱相對禁忌症）是指仍可能適合使用的情況，但需要較低的起始劑量、更密切的監測、不同的大麻素比例或不同的給藥途徑。
醫用大麻中，絕對屬於第一類的情況極少，大多數屬於第二類。因此，誠實地談這個主題時，列出的是一連串需要進行的對話，而不是一連串禁止令。由於臨床試驗的基礎較薄弱，已發表的指引也不如較早期藥物類別的指引那樣明確。以下許多內容所依據的是藥理學、觀察性資料和處方者的共識，而非隨機分組的證據。
全文引用的書籍為 Martin Woodbridge 所著的 A Primer to Medicinal Cannabis（Bedrocan，2018），下文簡稱 《Primer》。書中收錄了一位荷蘭疼痛科醫師與一位荷蘭調劑藥師的訪談。
有兩個整體原則貫穿以下所有內容。第一，大部分精神作用、精神疾病和心血管方面的風險都與 THC 相關。因此，針對高風險患者的指引傾向使用以 CBD 為主、低 THC 或不含 THC 的製劑。不過，CBD 並非沒有風險。大部分大麻素與藥物之間的相互作用都是由 CBD 經 CYP 酵素引起的，CBD 也與肝臟酵素升高有關，尤其是併用丙戊酸時。因此，改用以 CBD 為主的製劑同樣需要監測。第二，大多數不良反應取決於劑量和給藥途徑。這也是為什麼「低劑量起始，緩慢調升」是處方指引中的標準建議（見主題 1312）。
2. 精神病或嚴重精神疾病病史
這是文獻中最明確、陳述最一致的警示，也是各方來源分歧最小的部分。
THC 可能誘發精神病症狀。《Primer》明確指出，本人或家族有精神病、其他嚴重精神疾病或憂鬱症病史的患者不應使用醫用大麻，因為 THC 可能誘發精神病症狀。《Primer》訪談的調劑藥師將思覺失調症列為已知禁忌症之一。他認為實務上最大的風險是中毒、誘發精神疾病患者的精神病症狀，以及使原有的憂鬱症惡化。
家族病史是患者最常忽略的部分，但它並非隨意列入。由 THC 誘發精神病發作的風險，集中在具有潛在遺傳易感性的人身上。家族病史雖然是粗略的指標，卻確實能反映這種易感性。
憂鬱症和雙極性疾患則較具爭議。《Primer》將憂鬱症歸於「不應使用」一側，其他來源則將其視為需要監測的注意事項，而非排除條件。沒有爭議的是：患者的精神病史應在首次處方之前就攤開討論，而不是等到出現不良反應之後。
*應向處方者提出的事項：*本人的任何精神病、思覺失調症、雙極性疾患、重度憂鬱症或精神科住院病史；家族中任何相同的病史；過去對大麻的任何不良反應，包括多年前在娛樂性使用情境下發生的反應。
3. 心血管與冠狀動脈疾病
大麻素確實會影響心血管，而且同時朝兩個方向作用。急性使用通常會使心率上升，周邊血管擴張則會透過降低全身血管阻力而使血壓下降。對冠狀動脈儲備有限的心臟來說，這種組合（需氧量增加、灌注壓下降）正是大麻可能誘發心肌缺血的機制。
《Primer》指出，有心臟病史或正在使用心臟藥物的患者應避免使用醫用大麻，或僅在嚴密醫療監督下使用。該荷蘭藥師將心律不整和其他心臟疾病列為已知禁忌症。《Primer》訪談的荷蘭疼痛科醫師則針對某一種給藥途徑提出更進一步的看法：吸菸方式使用大麻與心肌梗塞和中風風險增加有關，部分原因是心血管受到刺激，部分原因則是燃燒產生的碳氧血紅素。他的結論毫不含糊：絕不建議以吸菸方式使用。
最後這一點把藥物本身的風險與給藥方式的風險區分開來。汽化可以去除燃燒產物，但無法消除 THC 對血流動力學的影響。
*應向處方者提出的事項：*任何已確診的心臟疾病、心律不整、曾發生的心臟病發作或中風、心絞痛、未受控制的高血壓，或正在使用的心臟藥物。
4. 肝臟疾病
大麻素在肝臟中清除。THC 主要由 CYP2C9 代謝，CYP3A4 也參與其中；CBD 則由 CYP2C19 和 CYP3A4 代謝。肝功能受損代表清除能力受損，因此標準劑量會造成比預期更高、更持久的暴露量。
相關指引並非「不應使用」，而是「監測並據此調整劑量」。肝臟疾病患者需要接受監督，以確保劑量不超過其代謝能力。也有報告指出肝功能異常是不良反應之一，主要與 CBD 有關。在醫藥級 CBD（Epidiolex）的試驗中，肝臟酵素升高多數發生在同時服用丙戊酸的患者身上。這是需要進行基線與追蹤監測的另一個理由。CBD 在這方面並非沒有風險：大部分 CYP 相互作用由它引起，它也與肝臟酵素升高有關，尤其是併用丙戊酸時，因此改用以 CBD 為主的製劑同樣需要監測。
*應向處方者提出的事項：*肝炎、肝硬化、脂肪肝、任何異常的肝功能檢查結果，以及其他所有經肝臟清除的藥物，尤其是丙戊酸。
5. 年長患者
年長患者對 THC 的精神作用和神經作用較為敏感，對姿勢性低血壓也較為敏感。姿勢性低血壓是指站起時血壓下降，會導致頭暈和跌倒，是兩者中更危險的問題。《Primer》明確指出，這尤其適用於本來就容易跌倒的年長患者及失智症患者。書中補充，若認為適合以大麻治療，年長患者應從低劑量開始。
有兩個疊加因素，使這個族群的情況比單看藥理學更複雜。第一是多重用藥：年長患者較可能同時服用多種藥物，這些藥物的鎮靜作用會與大麻的鎮靜作用相加。第二是該荷蘭疼痛科醫師親自觀察到的一種藥物相互作用：大麻素與鴉片類藥物等其他中樞神經系統抑制劑併用時，鎮靜作用可能明顯增強。這種增強效應在年長患者身上最為顯著，曾有嚴重嗜睡和幻覺的報告。
對八十歲的人來說，跌倒不是輕微的不良事件，往往是一連串無法逆轉的衰退的開端。
*應向處方者提出的事項：*年齡、任何跌倒或站起時頭暈的病史、認知功能障礙或失智症，以及目前所有藥物的完整清單，包括安眠藥和鴉片類藥物。
6. 物質使用疾患病史
關於大麻作為受監督的處方藥物使用時產生依賴的頻率，可靠資料有限，不應假設風險為零。若患者曾有物質濫用史，就需要特別謹慎。高劑量、長期使用可能導致劑量升高、濫用及傷害。實務上，這代表要採用一致的適應症標準，並在出現濫用跡象時坦誠溝通。
**戒斷反應往往出乎人們意料。**長期使用後突然停用，可能引起坐立不安、易怒、失眠、夢境鮮明和食慾下降。大麻戒斷症候群是 DSM-5 中公認的診斷，而且並不罕見。一項納入 47 項研究、23,518 名規律使用或依賴大麻素參與者的統合分析發現，整體盛行率為 47%。盛行率因情境而異：以人口為基礎的樣本中為 17%，門診樣本中為 54%，住院樣本中為 87%（Bahji 等人，JAMA Network Open，2020）。症狀通常在停用或減量後約一週內出現。
*應向處方者提出的事項：*任何物質濫用或依賴病史，包括酒精；任何大量使用大麻的時期；以及在停用前，擬定逐步減量而非突然停用的計畫。
7. 兒童與青少年
除了由專科醫師監督的特定適應症之外，一般建議兒童與青少年不要使用含 THC 的製劑。《Primer》引述的調劑藥師直白地描述了目前知識的侷限：對兒童的潛在長期影響仍屬未知。
這並不代表所有大麻素都禁止兒童使用。醫藥級 CBD 是核准用於某些嚴重兒童癲癇的藥物，由專科醫師開立處方並監測（見主題 1309）。無論如何，這都是在專科醫療體系內由專科醫師做出的決定，不屬於社群論壇的討論範圍。我們不在此討論兒童劑量，讀者也應對任何討論兒童劑量的人保持懷疑。
8. 與其他藥物的相互作用
CBD 會抑制數種細胞色素 P450 酵素，因此大麻素可能提高經相同途徑清除的其他藥物的血中濃度。已有文獻記載的後果包括：
- 使用華法林時 INR 上升及出血風險增加；
- 氯巴占活性代謝物增加約三倍（產品仿單）；
- 他克莫司濃度升高，已發表的病例報告中約為三倍。
另外，患者更常遇到的是第 5 節所述，與鴉片類藥物、苯二氮平類藥物、安眠藥和酒精併用時的鎮靜作用疊加。
這裡最重要的規則也是最簡單的一條：處方者和藥師需要取得完整清單，包括非處方產品和保健補充品。
9. 駕駛與操作機械
在治療劑量下，大麻可能引起頭暈、嗜睡，以及判斷力和協調能力受損。患者在含 THC 製劑作用期間，不應駕駛、操作機械或從事任何具潛在危險的活動。
法律層面與安全層面是兩回事，而在某些司法管轄區，法律規定更為嚴格。在澳洲大多數州和領地，駕駛時體內含有任何可檢出濃度的 THC 即屬違法，僅有少數例外。例如，塔斯馬尼亞允許以合法處方的醫用大麻作為抗辯理由。在唾液和血液中，可檢出的時間可能比功能受損的時間長數小時至數天；對經常使用者而言，在尿液中可檢出的時間更長。因此，患者可能在功能受損已經消退後，檢測結果仍呈陽性。
在泰國，交通法規禁止在麻醉性物質影響下駕駛，而處方不能作為功能受損的抗辯理由。
10. 懷孕與哺乳
不建議使用。THC 會到達發育中的胎兒，並會分泌到母乳中。《Primer》的立場是：懷孕期間不應開立醫用大麻處方，哺乳期間也不建議使用。
11. 總結
| 族群 | 狀態 | 具體疑慮 |
|---|---|---|
| 本人或家族有精神病／嚴重精神疾病病史 | 最強烈的警示；對 THC 常被列為不應使用 | THC 可能在易感個體身上誘發精神病症狀 |
| 心臟疾病、心律不整、曾發生心肌梗塞或中風 | 避免使用，或僅在密切監督下使用 | 心率上升且血壓下降 → 心肌缺血；吸菸方式另會增加碳氧血紅素 |
| 肝臟疾病 | 在監測下以較低劑量使用 | 清除能力受損 → 暴露量更高、更持久；肝臟酵素升高的報告主要與 CBD 有關，尤其是併用丙戊酸時 |
| 年長患者 | 謹慎使用；從低劑量開始，優先選擇低 THC 製劑 | 姿勢性低血壓與跌倒；與中樞神經系統抑制劑併用時鎮靜作用增強 |
| 物質使用疾患病史 | 謹慎使用；採用一致的適應症標準；由處方者評估 | 劑量升高與濫用；突然停用時出現戒斷反應（規律使用或依賴者中約 ≈47%） |
| 兒童與青少年 | 僅限專科適應症 | THC 對發育的長期影響未知；醫藥級 CBD 已核准用於某些兒童癲癇 |
| 正在使用華法林、氯巴占、他克莫司、丙戊酸、鴉片類藥物、鎮靜劑 | 不排除使用；需要評估 | CYP 抑制（主要為 CBD）、肝臟酵素、鎮靜作用疊加 |
| 駕駛、操作機械、危險工作 | 不可 | 功能受損；部分司法管轄區另有零容忍檢測法規 |
| 懷孕與哺乳 | 不建議 | 胎兒暴露；分泌至母乳中 |
12. 禁忌症不代表什麼
禁忌症並不是對患者的裁決，本質上也不是永久的。被排除使用 THC 的心臟病患者，可能適合使用以 CBD 為主的製劑，但需另外進行相互作用和肝臟方面的檢查。有精神病家族史的患者，並不因此被禁止使用所有大麻素。使用華法林的患者並未被排除，而是需要接受監測。
這份清單的作用，是把決定權交到正確的地方。以上每一項都是處方者需要的資訊，而除非患者主動提供，處方者無從得知。這個領域最常見的失誤不是處方錯誤，而是病史不完整。通常是患者以為十年前的一次發作、祖父母的診斷或某種補充品不算數。
相關主題：1309（醫藥級 CBD 用於兒童癲癇）、1311、1312（低劑量起始，緩慢調升）及 1358。
如果處方者曾因本清單中的某個項目調整您的治療，例如降低起始劑量、改用以 CBD 為主的製劑或更換給藥途徑，分享改了什麼以及為什麼改，將有助於其他讀者。請不要張貼劑量，請分享背後的理由。
本文僅為一般資訊，並非醫療建議，也不能取代依 PT 33 獲授權開立處方之醫事人員的評估。